医务处四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析
年四季度采取抽查的形式对全院临床科室的病历书写质量进行检查，共检查病历421分，未出现不合格病历。
(一)主要存在以下几个方面的问题：
1、入院记录书写有缺陷。
主诉描述不确切，现病史、个人史或既往史描述过简，不能充分提供诊断的依据而导致诊断不明确，体格检查不全面。
2、病程记录不完整。
(1)、病程中不能反应三级医师查房制度，部分只有主任查房，无主治医师查房记录主治医师查房达不到一周二次主任医师查房达不到一周一次
(2)、术后首次病程记录过简，不能反应手术中情况术后小结不规范，术后小结代替术后病程记录
(3)、阶段小结最长达40天以上病程中不能完全反应会诊意见及执行情况病程中对