甲方：统筹地区社会保险经办机构
乙方：定点零售药店
根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔１９９９〕１６号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：
第一条 甲乙双方应严格遵守《药品管理法》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。
第二条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。
乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。