医疗事故技术鉴定申请书
申请人：，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，出生于年月日，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，
身份证号：住址：
联系方式：
被申请人：
单位负责人:地址：
联系方式：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
年月日，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，造成申请人面部外伤，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，胳膊肘以下骨折，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，由120救护车送至被申请人处，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，诊疗结束后，(...内容隐藏,请先注册或登录...)，门诊住院号为。
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