燃气设施改动申请表[VIP]

燃气设施改动申请表

申请单位（盖章）：

申请项目

申请原因

设计单位

施工单位

联系人

办公电话及手机

计划实施时间

计划施工工期（天）

申请资料目录

（在□打）

名称

份数

备注

□

1、设施改动的设计、施工方案和总平面图

1份

□

2、设施改动的影响区域、民用户数和主要燃气用户名单

1份

仅管道燃气提供

□

3、设施改动安全施工的组织、设计和实施方案，安全防护措施

1份

需提供施工资质

□

4、设施改动施工现场平面位置图

1份

□

5、不影响燃气用户安全正常用气的措施