1、服务于辖区内35岁及以上原发性高血压。对已纳入管理上的高血压糖尿病患者实行至少1个季度1次的面对面随访，现在累计高血压建档人数1444人，今上半年累计随访人次数为2810人次，达标累计2084人次数。累计糖尿病建档人数390，累计随访651人次数，累计达标486人次。其他慢性病服务161人次数。慢病服务手册全部已下发。
2、继续筛查。通过各种途径进行，包括老年健康体检行动途径，对新发现的慢病纳入管理。
3、对村卫生室及本院职工进行至少1季度1次的慢病相关知识培训，提高慢病管理队伍的自身管理能力。
4、对相关人群进行慢性病及老年健康相关知识宣传，让更多人自愿参加管理。
5、对村级进行1季度1次的督导和考核。
6、我院专职人员也进行相关知识学习，定期开展自查自纠工作