，男（或女），族，省市县村人，出生于年月日；家庭出身（干部、农民、工人）。（请详述家的现实表现情况！）一、家庭主要成员情况关系父亲母亲哥哥姐姐爷爷奶奶外公外婆舅舅舅母
。。。
姓
名
出生年月
政治面貌
工作单位及所任职务任任任任任任任任任任
二、主要社会关系成员情况
（如有叔、伯，姨等亲属，请依次详述！）以上家庭主要成员及社会关系均无政治历史问题。（若有政治历史问题请详细叙述！）例如：以上家庭成员及主要社会关系成员都是拥护，热爱社会的群众；他们爱岗敬业，勤劳简朴，认真负责，爱国爱家，在历次政治运动中立场坚定，爱憎分明，遵纪守法，未参加任何非法