异丙酚复合氯胺酮用于烧伤切痂植皮病人麻醉[摘要]多年来临床以镇痛效果确切，且能够在全身发挥作用的静脉氯胺酮麻醉为主的麻醉方法用于烧伤病人清除植皮术。但氯胺酮有兴奋循环，术野渗血较多，苏醒期较长等不足，且部分病人出现躁动，乱语等精神症状，影响手术的进行，故可采用异丙酚辅助氯胺酮麻醉基本可克服单纯氯胺酮麻醉的不足。[关键词]异丙酚氯胺酮烧伤烧伤概论烧伤作为常见外伤，手术治疗是抢救此类病人的重要手段。烧伤病人烧伤后由于组织损伤、疼痛，大量体液丢失，烧伤毒素，全身感染等影响，可引起广泛而持久的生理功能紊乱，为了能较好完成烧伤病人的麻醉，首先要对烧伤病理生理有一定的了解。故与麻醉相关的主要病理生理改变。循环系统与麻醉相关病生改变心脏方面主要是大面积烧伤后大量血浆渗出，血容量减少，因心血量下降而导致心排出量迅速下降血容量方面烧伤后对创面血管通透性增加，内皮细胞裂隙造成大量蛋白质与水份丢失，血管内液体外渗到组织间隙，造成血容量急剧下降。呼吸系统与麻醉相关主要病理生理变化烧伤后呼吸系统病变主要是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等，对呼吸功能损害程度与烧伤部位、面积、深度有关，体表烧伤合并吸入性损伤预后即变得严重，故麻醉中维持正常的呼吸功能是减少死亡率的重要环节。氯胺酮复合异丙酚麻醉的临床资料与方法和结果选择我院30例无重要脏器病变，择期切痂植皮手术的住院患者，其中男17例，女13例平均年龄35.2岁，将其随机分为实验组（ⅰ组）和对照组（ⅱ组），每组15例。术前药均常规肌注苯巴比妥钠和硫酸阿托品。开放静脉通道后，实验组单次给负荷剂量异丙酚2mg/kg继以输注泵维持4~6mg/（kg／h）维持。实验组于植皮开始时停用氯胺酮，对照组则一直用至术毕。术前备妥麻醉机或鼻饲氧装置以便随时取用。分别记录前、单次静脉给药后2min、4min、10min、切皮后及植皮20min时各时点map、hr、spo2和rr值；观察术野渗血情况、术毕停药后睁眼的时间。各项数据均以plusmns表示，组间比较用t检验，组内比较采用方差分析，p＜0.05认为有显著性差异。结果两组病人性别、年龄、手术种类相仿。实验组单次给负荷剂量异丙酚2mg/kg后，map、spo2和rr均有不同程度下降，尤以给药后4min时为甚，与术前相比差异显著（p＜0.05＝；hr稍有下降（p＜0.05＝。切皮后，对照组map及hr均升高，与术前比较差异显著（p＜0.05＝，组间差异有显著性（p＜0.05＝。spo2及rr组间差异无显著性（p＞0.05）。植皮20min时，对照组map仍高，组间有显著性差异（p＜0.05＝，其余指标无显著性差异（p＞0.05），见表1。表一两组手术患者生命体征的变化（n=15,=s）指标组别t术前t注mint注4mint注10min7切皮后t填皮20minmapⅰ组99plusmn694plusmn585plusmn690plusmn590plusmn790plusmn5ⅱ组98plusmn5100plusmn6105plusmn6107plusmn7120plusmn6104plusmn5hrⅰ组73plusmn671plusmn467plusmn670plusmn872plusmn873plusmn5ⅱ组75plusmn676plusmn480plusmn785plusmn1084plusmn780plusmn6rrⅰ组17plusmn216plusmn314plusmn415plusmn315plusmn416plusmn2ⅱ组17plusmn218plusmn317plusmn317plusmn218plusmn117plusmn2spo2ⅰ组94plusmn292plusmn188plusmn391plusmn293plusmn294plusmn2ⅰ组94plusmn194plusmn295plusmn193plusmn194plusmn293plusmn2实验组手术野渗血少。停药后睁眼应答时间明显缩短，组间有显著性差异（p＜0.05＝，见表2。表二两组手术患者术野渗血变化及停药后苏醒变化（n=15,=s）指标组别ⅰ组ⅱ组术野渗血量（ml）200plusmn80300plusmn120睁眼应答时间7plusmn430plusmn10讨论氯胺酮因有良好而快捷的镇痛作用等优点而广泛应用于临床麻醉，但易致血压升高，心率增快，心输出量增加而出现渗血较多，且有很大一部分病人于术中、手术后出现较严重的精神症状，给临床麻醉带来了极大的不稳定性和不必要的精神症状，而异丙酚有镇痛、催眠作用强，可抵制血管压动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素而致外周血管扩张，血压下降等效应[2、3]，将异丙酚与氯胺酮复合使用催眠镇痛可互补增强，增加其麻醉效果，同时有效减轻或逆转各自的不良反应。外国学者研究出异丙酚对心血管系统有一定的抑制作用，而抑制程度主要与剂量有关[4]，异丙酚半衰期短，输注速度与血药浓度呈直线正相关[5]，而大面积烧伤病人又因细胞的破坏而大量血浆渗出，血容量减少因心血量下降等原因，故具体用药时要求因人而异，使用输液泵恰当控制药物剂量与给药速率，同时积极改善循环功能。异丙酚可轻微抑制呼吸，氯胺酮偶有呼吸抑制或暂停，故两者合用后呼吸抑制效应也增强[6]，为减轻抑制可在异丙酚单次注药后，应隔一段时间后接微量泵输注氯胺酮，且输注速度应减慢，这样呼吸抑制可望减轻，并常规放置鼻咽管吸氧，保留自主呼吸。异丙酚麻醉苏醒快，无蓄积，即使长时间使用，停药后苏醒仍迅速，而氯胺酮麻醉苏醒延迟，故可灵活运用时间，提前停用氯胺酮，仅用微量泵输注异丙酚维持麻醉。综上所述，异丙酚与氯胺酮合用于烧伤切痂植皮患者，效果肯定，但应强调掌握恰当、灵活应用，警惕循环呼吸抑制及时做到防治，以保证麻醉平稳
安全。(昆医附二院麻醉科兰颖捷朱德旭黄青青)