《国家赔偿金支付申请书》式样

（此处印制赔偿义务机关名称）国家赔偿金支付申请书公赔支字第号（财政部门）：本机关于年月日收到赔偿请求人（姓名或者名称）的国家赔偿支付申请书，依照《国家赔偿法》第三十七条第三款之规定，现向你单位申请支付国家赔偿金。附：1、赔偿请求人提交的支付赔偿金申请书2、（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书名称及文号）年月日（？财务部门提供？赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。...