小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻在高龄病人中的临床应用

小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻在高龄病人中的临床应用　临床上高龄病人在行下腹部、盆腔、下肢短小手术麻醉时，因麻醉的目的主要是镇痛，对肌肉松弛度要求不高，轻度肌松或无需肌松。然而单一布比卡因腰麻，用药量大，高龄病人术中血液动力学波动大，术后下肢运动恢复时间显著延长，尿潴留多见。本研究采用小剂量布比卡因复合芬太尼与单一常规剂量腰麻对照，用于高龄病人取得满意临床效果，报道如下。1临床资料1.1一般资料　2003年2月至2004年10月，在我院行下腹部、盆腔、下肢短小手术病人40例，asaiii级，择期行腹股沟斜疝修补11例，内外踝骨折内固定术6例，胫腓骨骨折内固定8例，阑尾切除术5例，髌骨骨折内固定4例，下肢钢板螺丝钉取出6例。随机将病人分为布比卡因组（bu组，20例）和小剂量布比卡因复合芬太尼组（bf组，20例）。1.2方法　所有病人均采用腰麻，穿刺间隙：l34，行单次腰麻穿刺成功后，bu组注入0.75％布比卡因1.5ml，bf组注入0.75％布比卡因0.8ml复合0.005％芬太尼0.8ml。1.3监测及评分　病人入室后，连接太空监护仪，连续监测无创血压及心电图，并记录map和hr；腰麻注药后，每3min测一次map和hr，记录用药30min内map和hr。两组病人都控制输液量，穿刺时均行左侧卧位，注药完毕均平卧位，血压显著降低者（低于基础血压的30％）给予麻黄碱510mg静注，心率显著下降者（hr50次／分）给予阿托品0.005mg/kg静注。待麻醉平面固定后用针刺法测定其感觉阻滞平面。bu组平面在t5t8，bf组除一例平面在t5以外，其余19例均在t7t10。所有病人均在手术结束后行改良bromage运动阻滞评分，其评分标准如下：足和膝关节运动自如为1分（b1）；足和膝关节运动困难为2分（b2）；足能动而膝关节运动障碍为3分（b3）；足和膝关节都不能运动运动为4分（b4）。所有病人均在手术结束后行痛觉评分，其评分标准如下：采用100分法(1)（0为无痛，100为剧痛）。1.4术后访视　记录从痛觉消失到vas40的时间为有效镇痛持续时间。配药、给药及评分均采用双盲法。1.5统计分析　所有计量数据以均数plusmn标准差（plusmns）表示。计数资料行2检验，计量资料行t检验，p0.05为有显著性差异。2结果两组病人年龄、性别、身高、体重、手术时间均无明显差异（p0.05）（表1）bu组腰麻给药后，map下降明显，共有7例应用麻黄碱升压。bf组map下降不明显，仅有一例用麻黄碱处理。bu组腰麻给药后，hr下降明显，共有8例应用阿托品提升心率。bf组hr下降不明显，仅有一例应用阿托品提升心率（表2）。bu组bromage运动阻滞评分集中在34分，一例为2分；bf组大部分病例评分集中在23分，4例为4分。两组镇痛持续时间无显著性差异（表3）。手术后bu组有5例病人出现尿潴留，需导尿处理，3例病人主诉腰骶部酸痛。bf组有两例病人主诉瘙痒，无特殊处理自行缓解，一例病人出现尿潴留，给予导尿处理。（表4）。表1　病人一般资料组别年龄（岁）性别（m/f）身高（cm）体重（kg）历时（min）bu组75.4plusmn8.211/915.4plusmn8.363.7plusmn11.582plusmn13bf组76.5plusmn6.410/1014.7plusmn9.662.3plusmn10.378plusmn15表2　两组病人血液动力学变化组别麻醉前map(mmhg)　hr次／分麻醉后map(mmhg)hr次／分用阿托品例数用升压药例数bu组85plusmn771plusmn569plusmn7△62plusmn9△8△7△bf组87plusmn873plusmn679plusmn871plusmn911与麻醉前比较，p0.05与bf组比较，△p0.05表3　运动持续评分及镇痛持续时间组别b1（例）b2（例）b3（例）b4（例）镇痛时间（min）bu组02810146plusmn17bf组0794158plusmn20表4两组术后不良反应情况（例）组别恶心呕吐瘙痒尿潴留腰骶痛bu组00　5　3bf组0　2　1　03讨论随着人民生活水平和医疗水平的提高，老年高龄已经不是手术麻醉的禁忌症，老年患者由于常合并其它系统疾病及主要器官功能减退，手术和麻醉耐受能力差，因此老年患者麻醉手术过程中及术后并发症的发生率比年轻人高。其主要原因为器官功能减退和并发症比一般人多，7080岁时心脏指数约下降30％，肺活量减少40％，最大通气量减少60％。老年全麻患者围术期的心率和血压的波动较大，使麻醉的风险和难度增大。常规剂量布比卡因腰麻后，由于交感神经阻滞导致血管扩张，同时由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，回心血量减少，老年病人对低血压的代偿能力降低，常规剂量腰麻常引起血压的剧烈下降，导致循环功能不稳定，因此老年人应减少药物剂量。麻醉在围手术创造良好条件的同时，对病人生理干扰越小越好。常规剂量布比卡因腰麻后，盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，病人不能动弹，易诱发紧张焦虑。长时间手术后常主诉腰骶部、臀部肌肉酸痛，且术后肌张力恢复时间延长，限制病人下床活动，增加病人卧床时间，对下肢血运及供能恢复不利。鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用二不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药量，同时减少血管活性药物的应用。这对于老年病人在麻醉期间维持循环功能的稳定，有着特殊的意义。本研究结果表明，单用布比卡因腰麻，其阻滞面较高，由于交感神经阻滞导致血管扩张，map下降明显，有7例需用麻黄碱处理；而小剂量布比卡因复合芬太尼由于用药量少、浓度低，用药后map下降幅度较小，仅有1例需用麻黄碱处理。单用布比卡因腰麻，由于用药量相对多，交感神经阻滞明显，心率下降明显，有8例需用阿托品处理；而小剂量布比卡因复合芬太尼组用药后hr下降不明显。bromage运动阻滞评分及有效镇痛持续时间显示，小剂量组对运动神经阻滞作用相对减弱，且运动恢复也更快。芬太尼与局麻药复合应用既减轻运动阻滞作用，又不影响其镇痛作用。总之，小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻，起效快、阻滞完善、对老年患者血液动力学影响小，术后患者下床活动早，镇痛效果满意，并发症少，是用于高龄病人的一种安全可行的麻醉方法。