几种镇痛药物在pcia作用的初步比较患者自控全凭静脉术后镇痛（pcia）已经广泛应用于临床，但在镇痛药物的选择上，各医疗单位却有着各种各样的方法。近年来丁丙诺菲、曲马多和氟比洛芬酯微球等药物，逐渐应用于国内医院的临床术后镇痛当中，我们对这几种镇痛药物在pcia中的作用，进行了初步的比较观察研究。1材料与方法选择全身麻醉下行胸、腹部手术的患者92例，asaⅰ～ⅱ级，年龄18～63岁，其中男性59例，女性33例，术后均于手术室内拔除气管导管。所有患者随机均分为4组（每组均23例）行pcia术后镇痛，均采用奥美2300型电子泵，药液总量120ml，背景量2.5ml/hr，一次按压量0.5ml，间隔为15min。各组采用的pcia药物配伍
方案如下：a组：芬太尼1mg氟呱啶5mg，b组：丁丙诺菲1.8mg氟呱啶5mg，c组：曲马多50mg芬太尼0.8mg氟呱啶5mg，d组：芬太尼0.8mg氟呱啶5mg，且于手术结束前30min静脉给予氟比洛芬酯微球50mg。观察各组患者的镇痛效果、镇痛时间及不良反应，采用视觉模拟评分（vas）法评定镇痛效果：0分为无痛，10分为最痛，5分为镇痛不良，所有术后随访观察均由麻醉科医生采用双盲法评定完成。采用第四军医大学统计学教研室splm统计软件进行数据处理，p0.05认为有统计学意义。2结果术后24小时pcia过程内，所有4组患者循环系统监测指标平稳，均未出现呼吸抑制的表现，spo2均在95以上。从pcia术后24小时vas评分来看（见表1）：与a组（芬太尼）比较，b组（丁丙诺菲）无显著性差异；c组（曲马多减量芬太尼）和d组（氟比洛芬酯微球减量芬太尼）在术后8、12、24小时有显著性差异。从不良反应上看（见表2）：4组患者恶心呕吐发生率无显著性差别，但c组稍高于其他三组。出现瘙痒a、c、d组各1例。a组有1例，c组、d组各有4例和6例患者要求可否增加pcia剂量，但以上11位患者均认可疼痛并不严重；b组患者无此种情况出现。表14组患者术后24小时内pcia的vas评分(61617s)组别(n均=23)vas评分4小时8小时12小时24小时a2.31616170.822.35616171.032.41616170.732.95616171.07b2.19616171.032.21616170.912.38616171.042.53616171.11c2.92616171.163.72616171.234.15616170.894.03616171.25d3.01616170.694.31616171.164.29616170.924.73616171.27与a组比较p0.05表2患者术后24小时pcia内的不良反应n组别(n均=23)恶心呕吐呼吸抑制瘙痒要求增加药量a3(13)1(4.3)1(4.3)b3(13)c5(21.7)1(4.3)4(17.3)d4(17.3)1(4.3)6(26.1)3讨论芬太尼作为经典的阿片类药物，其镇痛作用确切，且a组pcia配方也经过我院多年临床应用证实了它的有效性，因此作为我们将其作为与其他药物配伍组的对照，同时在4组配方中均加入氟呱啶5mg作为预防恶心呕吐的药物。丁丙诺菲为混合型阿片受体激动拮抗药，20世纪80年代已在欧美广泛用于临床中重度疼痛的治疗。丁丙诺菲与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢，尤其是解离速度很慢，决定了其镇痛作用持续时间较长，成瘾性小的特点，丁丙诺菲的镇痛作用强度是吗啡的25～40倍，不良反应远比吗啡少[1]。其呼吸抑制效应明显区别于吗啡等阿片受体激动剂，其一是丁丙诺菲对氧分压和二氧化碳分压的影响比吗啡、芬太尼和哌替啶小，其二是升限效应不随给药剂量的增加而加深，其三高剂量的丁丙诺菲的呼吸抑制发作慢，持续时间比吗啡短。从本组结果可以看出，术后患者丁丙诺菲pcia在达到良好镇痛效果的同时，并未产生明显的呼吸抑制，且不良反应及并发症出现的少且轻微。曲马多是新型的阿片受体的弱激动药，其镇痛作用是通过两条途径完成的：(1)作用于神经系统与疼痛相关的特异受体，主要于kappa、sigma受体结合,与mu受体有较弱的亲和力.(2)抑制脊髓中枢神经去甲肾上腺素（ne）和5羟色胺（5ht3）的重摄取，降低两者的浓度[2]。曲马多在单一途径中的镇痛作用较弱，但两条途径协同作用可产生良好的镇痛作用，副作用却没有增加，因而在疼痛治疗中的作用日益受到重视。然而，本实验中c组采用的是50mg/100ml的曲马多注射液剂型，由于pcia泵药盒容量的限制，无法增加曲马多的剂量，这可能是c组vas评分较a、b组有差异的原因，我们将在以后的研究中采用高浓度的曲马多剂型来做进一步的对比和观察。氟比洛芬酯微球注射制剂，是一种将氟比洛芬经过酯微球包裹，制成的亲脂性非甾体类消炎镇痛药。其在体内可以靶向聚集在手术切口及炎性部位，由于局部高浓度的聚集，直接抑制前列腺素的合成，从而达到比一般非甾体类消炎镇痛药更好的靶向消除炎症反应及相关疼痛的作用[3]。但氟比洛芬酯微球终究非针对急性疼痛治疗的一线镇痛类药物，用于pcia时不如其他直接作用于阿片受体的药物镇痛效果确切，我们将在今后的研究中找出更加合理的剂量，以及和其他镇痛药物联合应用的方式，以期能够更好地发挥其靶向作用的优点。4结论应用丁丙诺菲作为术后pcia的药物，可以达到满意的镇痛效果和作用；50mg/100ml的曲马多剂型似乎不适宜用于临床常规的pcia泵来发挥其镇痛效应；如何发挥氟比洛芬酯微球在术后pcia中的靶向镇痛优势，还有待的实践。第四军医大学唐都医院麻醉科赵晖杨永惠姚立农孙绪德柴伟