我区新型
农村合作医疗制度2003年下半年实施以来取得显著成效，已基本形成了适应经济发展水平、农民经济承受能力和医疗服务供需状况的新农合制度框架及运行机制，广大参合农民也得到了实实在在的好处。然而这个制度还有很多不完善的地方，为此，我们从实际出发在部分县进行了制度创新和机制创新，通过大胆尝试和有益探索取得了一些宝贵经验。难题一：据调查，目前新农合制度设计的“农民每人每年交纳20元钱”的筹资机制还没有完全建立起来，部分县筹资成本较高，筹资方式也很不规模。采用最多的筹资方式是到农民家上门收取，人力、时间和费用成本都很大，往往还要采取行政手段，如果方法不当、把握不好，就有可能出现与新农合制度“自愿参加”原则相背离的现象。经验：铜仁市探索“定时间、定地点、定金额”筹资新方式铜仁是一个地区所在地，2003年被列为第一批新型农村合作医疗试点县（市）。铜仁市探索出“三定”筹资方式，即定筹资时间、定送缴地点、定缴费金额，变基层
干部上门收取为参合农民主动送缴。定筹资时间是指每年年底确定下一年度参合农民筹资
方案及缴纳基金时段，一段为20天，各村再确定1－3天本村农民主动送缴的日期并通知到户。定送缴地点是指在缴纳资金时段内，乡镇
财政服务大厅设立缴费窗口，专门办理农民参合业务。同时各村分别确定1－2个农民缴费主点，并在村民小组组长家设立分点，做到窗口与点、主点与分点相结合。定缴费金额是以户为单位，每一参合农民年缴纳参合金10元，其中贫困户及重点优抚、救助对象的参合资金全部免缴。效果：采取“三定”筹资方式后，筹资时间缩短，建立了稳定、长效、良性的农民缴费机制，筹资成本降低，参合率升高，被基层干部和群众接受认可。以滑石乡为例，启动第一年，筹资工作动用所有乡村干部，耗时３个月，直接成本达3.1万元。筹资第二年、第三年，用时分别为30天、15天，直接成本分别为1.8万元、1.5万元。2008年开始采取“三定”筹资方式，每村只定一天时间，全乡只用一周左右，直接成本降至0.8万元，而农民的参合率由三年前的79.3％上升到95.6％。难题二：新农合制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，中央和地方财政的补助经费主要用于大病统筹，集中解决因病致贫、因病返贫问题。但当前存在筹资水平不高、保障水平偏低的问题，同时由于住院和患大病的农民毕竟是少数，如果将政府增加的补助全部纳入大病统筹基金，大部分农民不能受益，可能会影响农民的积极性。如何调整补偿方案，在大病统筹为主和农民普遍受益之间寻找平衡点是一直困扰相关部门的一个难题。经验：沿河取消县乡医疗机构起付线 扩大农民受益面为扩大农民受益面，针对边远贫困、农民交通不便的县情，沿河县取消了参合农民在县、乡医疗机构住院医疗费用补偿的起付线。同时将高血压、肺心病、类风湿关节炎等８种常见慢性病门诊费用纳入大病补偿范围，每年给予700元左右的补偿。对于残疾人、五保户、特困人口的费用补偿比例提高了10个百分点，同时将封顶线提高到了3.5万元。为减轻农民医药费用负担，该县还放宽了基本用药报销范围，把县、乡、村级基本药品分别增加到1400、1060、1000和300种。并将中药纳入基本用药范围，对应用中医药、藏医药服务的补偿比例提高５％。为解决大额费用导致家庭贫困的问题，从2008年起该县每年设立大额度住院费用二次补助基金，对经过正常补偿后自付费用仍在5000元以上的大额度住院费用给予二次补助。效果：该县通过不断调整新农合制度，目前已形成了统一的统筹补偿方案，最大限度提高了农牧民受益面和受益程度。2008年全省农牧民受益面为65％，住院费用补偿比为34％，农民最高获得补偿住院费2.8万元。农民两周患病未就诊率从2003年的53％下降到2008年的31.7％，两周患病就诊率从１３.１％提高到20.6％，农民因病致贫、因病返贫比例平均由2002年的57％下降到2008年的29％。难题三：部分县在推广新型农村合作医疗过程中暴露出基层医疗机构设备陈旧、人才缺乏、管理不足等缺陷，与农民普遍参合及快速增长的就医需要之间的矛盾。乡镇卫生院医疗服务水平低的问题不解决，势必会影响到农民就近得到适宜、价廉、质优的医疗服务，影响新型农村合作医疗制度整体功能的发挥。经验：德江县“双万支农”工程有效提高农村卫生服务水平“ 双万名 医师支援农村卫生工程”的核心内容，是在落实国家“ 万名 医师支援农村卫生工程”任务的同时，又组织二级综合医院对口支援中心卫生院。“双万支农”工程要求下乡人员采取坐诊、巡诊等方式，为农民送医送药。并通过举办学术讲座、开展技术
培训、疑难病症会诊等方式对受援医疗机构技术人员进行培训指导，为农村培养一支自己的医疗队。此外还尽力帮助受援单位完善硬件设施，改善就医条件。除医院下派人员支援县、乡医疗机构外，还安排受援单位免费进修学习、观摩手术操作、学习管理规章。在政策措施方面，为调动医务人员下乡的积极性，德江规定对所有下乡人员的工资、补贴、奖金等待遇不变并给予适当下乡补助；对卫生下乡工作中成绩突出的医务人员，优先晋升职称、优先聘用职务、优先选派进修、优先推荐入党、优先提拔重用。而对于没有下过乡或下乡时间达不到规定要求的，则在专业技术职务晋升、聘任方面实行“一票否决”。效果：在2007年8个新农合定点乡镇卫生院住院的２万余人次中，选择在乡镇卫生院就医的只占18.9％。2008年实施“双万支农”工程，德江县共派出医务人员近60人，诊治病人７千人次，培训基层卫生技术人员6500人次，赠送药品器械价值１00多万元。到2008年，乡镇卫生院年门诊总人次比上年提高了20.9％，75％以上的参合农民在乡镇及以下医疗机构就诊，在乡镇卫生院住院的病人数占住院病人总数的40％。“双万支农”工程基本达到了“派出一支队伍、带好一所医院、培养一批人才、服务一方群众”的目标。难题四：与城镇医保一样，农村医保也存在医疗机构的大处方、贵处方问题，如何控制参合农民医药费用的不合理上涨、减少定点医疗机构违反合作医疗用药事件成为目前新农合看病贵亟待解决的问题。经验：松桃县多管齐下控制不合理医疗费用松桃县不但对参合农民医疗费用支出行实总量控制，而且对一次性医用卫生材料、抗菌药物使用等都进行规范，有效降低了农民住院及门诊费用。松桃县规定，参合农民次均住院费用增长幅度与上年度相比、与未参合患者次均住院费用相比都不得超过5％。同时门诊平均处方值、次均费用与上年度相比、与未参合患者相比增长幅度也不得超过5％。针对定点医疗机构部分一次性医用卫生材料定价较混乱的情况，松桃县对最常用的12种规格的一次性注射器实行最高限价，如发现定点医疗机构高于限价标准的，超过部分由其自行承担并扣减考核分和保证金。对于抗菌药物严格控制多联用药，抗菌药占药品费用比例不得超过31％。同时对抗菌药实行一、二、三线及目录外用药分类管理，三线抗菌药只有副主 任 医师以上才有资格使用，目录外用药使用前必须经患者或家属签字同意。对于贵重药物，必须在使用其它剂型相同药物效果不佳的前提下才能使用，每人次住院使用量一般控制在总药费的１２％以内，未按规定使用或超过规定标准以上部分的费用由定点医疗机构承担。效果：2008年上半年松桃县次均住院费用为2165元，与上年同期相比下降了6.06％，而住院医疗费用有效费用率上升到89.16％，上升了近11个百分点。同时参合农民的次均门诊费下降、门诊有效费用率上升。松桃县定点医疗机构违反合作医疗用药事件也逐渐减少，两个月时间内违反一次性医用卫生材料最高限价规定的事件从127起下降到12起。粉针剂类贵重药品费用占药品总费用比例也由2007年４月的2.38％下降到９月份的0.69％。