26例背驮式原位肝移植麻醉监测与管理探讨

26例背驮式原位肝移植麻醉监测与管理探讨肝脏移植是终末期肝病和早期原发性肝癌病人最有效的治疗措施。由于病人术前病理生理变化明显,肝移植手术时间长、创伤大,围麻醉手术期病情变化复杂,良好的麻醉监测与管理是肝移植手术成功的关键,现将麻醉监测与管理探讨如下。1资料与方法1.1一般资料：26例均为男性,asaiiiiv级,终末期肝病患者16例，肝癌患者10例,年龄32~66岁,体重59~83kg。1.2麻醉方法:开放右前臂16g静脉通路。以咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼4ug/kg、阿曲库铵0.5mg/kg静脉快诱导。潮气量(vt)8~10ml/kg,呼吸频率(rr)为12~16次/分，吸呼比为1:2,吸入氧浓度(fio2)100,监测呼末二氧化碳浓度(petco2),气道吸入异氟醚浓度(iso)。麻醉维持丙泊酚4~6mgbullkg1bullh1微量泵注，芬太尼、阿曲库铵间断静脉注射,复合异氟醚1~1.5吸入。手术开始抑肽酶1万u试验量无过敏反应后200万u缓慢静住,50万u/h微量泵入至术毕。1.3血管活性药物应用:多巴胺1~2ugbullkg1bullmin1、硝酸甘油0.2~0.4ugbullkg1bullmin1泵注,术中多巴胺＞8ugbullkg1bullmin1难以维持血液动力学稳定时改用去甲肾上腺素或(和)肾上腺素0.1~0.4ugbullkg1bullmin1泵注,必要时静注去氧肾上腺素40~100ug维持血液动力学稳定。无肝后期接前列腺素e120~150ngbullkg1bullmin1泵注。1.4术中监测：患者入手术室行hr、spo2、ecg监测,诱导前行左桡动脉穿刺置管连续监测平均动脉压（map），气管内插管后行右颈内静脉穿刺置漂浮导管和三腔中心静脉导管，连接惠普多功能监护仪连续监测中心静脉压（cvp）、平均肺动脉压（mpap）、中心静脉血温(t)，肺毛细血管楔压（pcwp）,心输出量(co)、心排指数(ci)。在右锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉透析鞘管，供术中快速输血、输液或围手术期透析用。术中行动脉血气、生化全套、血常规、凝血四项监测,凝血弹力图（teg）、激活全血凝固时间（act）测定,避免肝素污染。1.5加温装置：控温毯（可调温）置于病人背侧和下肢，输液通路与加温输液装置连接,术中维持血温3637℃。1.6观察指标：切皮前无肝期10min、30min新肝期5min、60min及术毕的血液动力学改变、血气、电解质、血糖及体温变化情况。尿量按每小时整点记录。1.6统计学分析：所有数据以均数plusmn标准差(plusmns）表示、用spss分析软件作统计学处理,组间比较用t检验，p0.05为有显著性差异。2.结果26例病人均行背驼式肝移植术,手术时间546plusmn48min,术中出血量3468plusmn275ml,重肝病人输入自体清洗rbc1130plusmn76ml、库存浓缩rbc4.2plusmn1.5u,血浆1320plusmn89ml。癌症病人输入库存浓缩rbc3.5plusmn1.3u,血浆725plusmn64ml。其它液体总量:生理盐水1576plusmn124ml(包括输血用盐水),平衡液1250plusmn86ml,血浆代用品1320plusmn184ml,白蛋白145plusmn26g,血小板3.2plusmn0.8u,纤维蛋白原4.3plusmn1.5g,凝血酶原复合物1820plusmn68u,抑肽酶525plusmn12.6万u。血液动力学变化见表1,凝血功能及体温变化见表2,血气及电解质变化见表3。表1,肝移植围麻醉期血液动力学变化:项目切皮前无肝期新肝期术毕10min30min5min60minhr(次/min)88.46plusmn15.61102.34plusmn20.58107.52plusmn18.12104.23plusmn18.7292.26plusmn16.4589.23plusmn17.57map(mmhg)90.52plusmn12.3466.27plusmn21.6968.53plusmn21.7274.29plusmn23.482.42plusmn17.6989.43plusmn17.54cvp(mmhg)8.21plusmn2.556.25plusmn1466.99plusmn1.3115.52plusmn2.137.85plusmn1.616.26plusmn1.69mpap(mmhg)15.28plusmn4.2811.41plusmn3.5312.25plusmn3.6821.51plusmn5.1218.25plusmn5.3914.68plusmn3.87pcwp(mmhg)9.25plusmn2.608.93plusmn2.189.52plusmn2.6317.64plusmn4.5810.69plusmn2.6710.27plusmn2.36co(l/min)8.44plusmn3.215.86plusmn2.476.87plusmn2.1510.56plusmn2.218.52plusmn2.627.23plusmn2.41与切皮前比p0.01,p0.05.表2,肝移植围麻醉期体温及凝血功能变化:项目切皮前无肝期新肝期术毕10min30min5min60mint(℃)37.1plusmn0.636.5plusmn0.736.0plusmn0.836.3plusmn0.636.5plusmn0.636.9plusmn0.5pt(s)18.31plusmn2.6221.34plusmn3.4724.36plusmn4.1926.28plusmn4.7621.58plusmn4.0219.25plusmn3.10aptt(s)47.18plusmn6.5753.36plusmn9.2357.25plusmn15.2378.23plusmn16.5450.28plusmn11.4348.45plusmn9.82tt(s)18.84plusmn1.7421.23plusmn2.9123.39plusmn4.4828.31plusmn4.9624.57plusmn3.5220.18plusmn2.41fib(g./l)1.96plusmn0.651.75plusmn0.511.45plusmn0.351.11plusmn0.591.78plusmn0.611.90plusmn0.87p(109/l)91.23plusmn16.3683.47plusmn16.879.49plusmn15.8265.62plusmn15.5184.25plusmn17.1196.26plusmn16.23act(s)91.14plusmn16.3295.34plusmn17.54105.43plusmn18.34109.47plusmn19.6790.45plusmn15.7986.46plusmn17.53与切皮前比p0.01,p0.05.表3,肝移植围麻醉期血气及主要生化指标变化:项目切皮前无肝期新肝期术毕10min30min5min60minph7.42plusmn0.057.32plusmn0.117.30plusmn0.157.21plusmn0.167.39plusmn0.067.40plusmn0.07paco2(mmhg)39.21plusmn5.2340.65plusmn6.4744.37plusmn6.8746.69plusmn7.4841.14plusmn5.8240.54plusmn5.97hco3(mmol/l)23.59plusmn1.2522.87plusmn1.6420.28plusmn1.8718.76plusmn1.5921.13plusmn1.6122.74plusmn1.81be(mmol/l)1.23plusmn0.261.29plusmn0.634.68plusmn0.726.52plusmn1.472.10plusmn1.531.29plusmn0.48k(mmol/l)4.25plusmn0.623.84plusmn0.453.19plusmn0.682.82plusmn0.323.65plusmn0.814.12plusmn0.57ca(mmol/l)2.34plusmn0.161.95plusmn0.311.82plusmn0.241.51plusmn0.221.98plusmn0.312.19plusmn0.27mg(mmol/l)0.98plusmn0.120.89plusmn0.110.81plusmn0.160.61plusmn0.340.83plusmn0.210.92plusmn0.19血糖(mmol/l)5.12plusmn1.075.68plusmn1.295.81plusmn1.347.05plusmn1.567.91plusmn1.838.64plusmn1.79与切皮前比p0.01,p0.05.3.讨论：3.1血液动力学监测与管理背驮式肝移植血液动力学监测与管理的难点在无肝期和新肝早期,无肝期由于门静脉和下腔静脉部分阻断,下肢及胃肠道血液大量淤积,术中失血及机体酸碱平衡失调等因素,血液动力学变化很大,血管活性药物的应用是保持血液动力学稳定的主要手段。多巴胺8ugbullkgbull1min1时应加用去氧肾上腺素或更换去甲肾上腺素或(和)肾上腺素以保证重要器官的有效灌注。新肝早期随着门静脉及下腔静脉的开放,回心血量的急剧增加,缩血管活性药物的应用及低血压导致的肺血管反射性收缩,cvp、mpap、pcwp均有不同程度的升高。有报道硝酸甘油在改善肾灌注、降低肺动脉压方面的可控性优于前列腺素e1,但前列腺素e1具有抗血小板聚集、扩张肺小动脉及免疫调节作用[1],二者可根据上述变化调整使用。3.2液体管理肝移植术中应严格根据各时段失血、失液和尿量情况进行适时的个性化输液管理.终末期肝病或肝癌患者因肝功能低下,血浆蛋白合成障碍,酸碱平衡紊乱,门脉高压等诸多因素,造成组织间隙钠水储留和大量腹水，术中应控制液体入量,适量补充白蛋白及血浆维持血浆胶体渗透压，减少第三间隙渗液和各脏器水肿。术中快速开放腹水时易造成腹压突然降低，可导致患者有效循环血量迅速减少。排放腹水时应注意排放速度并注意补液，每放1000ml腹水约需输入10g白蛋白维持血浆胶体渗透压。无肝前期应严格控制晶体液入量,无肝期应控制输血输液总量,以免开放下腔静脉和门静脉时回心血量急剧增加,加重心、肺负担[2]。本组曾发生一例急性心力衰竭,经应用吗啡、强心、利尿、扩血管等紧急处理缓解,术后统计出入量分析为术中尤其是无肝期输血、输液过多所致。术中输血指征尽可能维持hct25，hb7080g/l，术毕最好hb90g/l,白蛋白＞60g/l,血小板＞70times109/l。术中适时严格输血、输液管理是确保肝移植手术顺利成功的关键之一。3.3凝血功能监测与调控凝血功能的监测与调控是肝移植麻醉管理的难点。在无肝前期,终末期肝病患者因肝功能障碍,肝脏合成的ⅱ、ⅶ、ⅸvk依赖性凝血因子和纤维蛋白原ⅴ、?、?减少,凝血抑制因子及凝血调节蛋白减少,血小板减少或功能不全,术前血液呈低凝状态加之术中失血较多,需及时补充外源性凝血成分而肝癌病人的凝血机制则呈高凝状态,无肝期、新肝期凝血功能变化最为明显。抑肽酶具有可阻抗全身炎症反应,抑制多种蛋白酶(包括纤溶酶、组织溶解酶、激肽释放酶、舒血管素等),以及具有避免凝血系统的过度激活造成凝血成分的消耗,保护血小板的生理活性等功能[3]。研究还发现抑肽酶能纠正肝癌病人术前的高凝状态,使手术过程中凝血功能状态保持相对稳定,减少围手术期出血量和输血量[4]。无肝期纤溶激活与抑制物平衡失调常出现纤溶亢进，此期以应用抗纤溶药物为主。新肝期常出现异常凝血和出血，多因高纤溶状态和血小板缺乏引起的消耗性凝血病所致，此期宜补充一定量的纤维蛋白原、凝血酶原、冷沉淀(凝血因子)、新鲜冷冻血浆等。血栓弹力分析仪有利于早期检出凝血功能异常原因，很适用于肝移植手术。应用该分析仪进行凝血功能检测，并及时进行指导性治疗，既减少了低凝引起的出血和二次开腹止血的发生率，又减少了围手术期高凝状态引起的肝动脉栓塞等并发症。低体温可导致低凝状态与出血，采用置放电热控温毯与加温输血输液等方法以确保病人体温不低于36℃。3.4酸碱失衡和电解质紊乱的监测与调控术中代谢性酸中毒主要开始于无肝期,淤积在胃肠道、下肢的酸性代谢产物,供肝细胞内溢出的h,术中输入大量的库血均可引起、加重酸中毒[5]。终末期肝病常合并一定程度的肾功能障碍，加之腹水和激素灭活功能减退，术前存在不同程度的水、电解质紊乱。从手术开始到无肝期末，血钾浓度常进行性下降，即使大量输血也很少导致高钾血症[6]。新肝期肝血管开放,供肝恢复灌注15min后,缺血供肝大量无氧代谢酸性产物及供肝细胞膜大量释放的钾入血,机体代谢性酸中毒达到高峰,血压一度下降,血钾浓度一过性上升。随着酸血症的纠正和新肝对钾的利用,可能出现严重低钾血症,可据血钾监测结果及尿量，用微量泵补钾23g/h，将血钾调整到4mmol/l左右。大量出血及输入大量库存血液的同时可引起低钙、低镁和高枸橼酸血症,降低了凝血功能,血浆中低浓度游离钙可导致心室功能障碍,心搏指数减少,术中及时补钙的同时也应注意钙对钾的拮抗作用[7],特别是无肝期和新肝早期,对于预防再灌注综合症的发生意义重大,因此术中应引起足够重视。一般应维持〔ca〕＞1.0mmol/l、〔mg〕＞0.5mmol/l。3.5血糖的管理肝脏是糖代谢的重要器官,又是糖原的储所。终末期肝病患者糖原储备减少,葡萄糖异生能力下降,术前禁食可伴有低血糖,手术应激反应可使术中血糖正常或稍高。新肝再灌注后血糖可持续升高,可能与术中大量使用肾上腺皮质激素有关。如术中血糖10mmol/l则无需处理,随着新肝功能逐步恢复,糖利用增加,血糖将逐步下降。3.6体温的维持肝移植术术中裸露腹腔,创面大,手术时间长,失血多,无肝期机体产热减少,吻合肝血管时冰水保护创面,开放血流后接近4℃供肝灌洗液及再灌注血液进入循环,均可造成体温下降。如体温低于35℃,可引起室性心律失常,并影响凝血功能。及时应用控温毯和输液加温器,保持体温在36～37℃,有利于机体各项功能的稳定。2.7肾脏功能监测与管理严重终末期肝病病人术前常合并有肝肾综和征,易出现肾功能不全,肌酐水平高于正常。术中出血、下腔静脉不全阻断和门静脉阻断、低血压使肾小球滤过率进一步下降,加重肾功能损害[8]。围麻醉手术期微量泵注多巴胺1～2ugbullkg1bullmin1、硝酸甘油0.2～0.4ugbullkg1bullmin1能改善肾脏微循环。halimi等的研究表明肝肾综合征病人应用三甘安酰基氨酸加压素可使血肌酐水平下降31～75,72的患者肾功能得到改善[9]。术中应严密观察尿量变化,尤其是无肝期少尿时,应维持较好的血液动力学,保证肾的灌注压,保障肾的滤过率,及时调整速尿的用量,保护好肾功能。参考文献:[1]王卓强,陈绪贵,刘秀珍,等.肝脏移植围麻醉期血流动力学的监测与管理.解放军医学杂志,2003,28:707709.[2]韩曙君,雷志礼,董兰,等.原位肝移植不同术式对血液动力学的影响及麻醉处理.临床麻醉学杂志,2004,20:430432.[3]landisrc,asimakopoulosg,poullism,etal.effectofaprotinin(trasylol)ontheinflammatoryandthromboticplicationsofconventionalcardiopulmonarybypasssurgery.heartsurgforum,2001,4:s3539.[4]易斌,陶国才,毕敏,等.肝癌常规切除术中抑肽酶的血液保护作用.中华麻醉学杂志,2003,23:408411.[5]王奎荣,周燕丰,温小红,等.肝移植病人术中酸碱及电解质变化.中华麻醉学杂志2000,20:563564.[6]张秀声,张裕霞,杜洪印.等.原位肝移植100例麻醉处理.中华麻醉学杂志,2003,23:545547.[7]陈杰,陶国才.肝移植病人术中的低游离性ca2血症及治疗探讨.国外医学.麻醉复苏分册2001,22:228229.[8]mccaumeyj,vantheldh,starze,etal.acuteandchronicrenalfailureinlivertranplantation,nephron,1990,55:121123.[9]halimic,bonnardp,bernardb,etal.effectofterlipressin(glypressin)onhepatorenalsyndromeincirrhoticpatients:resusofamuicentrepilotstudy.eurjgastroenterolhepatol,2002,14:153158.