病历文书规范书写病历书写的基本要求1.笔及墨水的选择（1）蓝黑水或炭素墨水（2）红墨水2.准确及时3.清楚、整洁，严禁涂改、刮除、粘贴4.言语流畅、术语规范、文字简练、用词恰当、内涵丰富、标点正确。5.上级医师有审查、修改、病历的责任。修改时应注明日期及签名，保持原记录清晰可辩。6.抢救急危患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记。7.对有需取得患者书面同意进行的医疗活动（1）应当由本人签字（2）不具备完全民事行为能力——由法定代理人签字（3）在法定代理人或近亲属关系人无法签字的情况下——由医疗机构负责人签字。（4）因实施保护性医疗措施a：不宜告知患者的情况下，应当通知其近亲属签字，及时记录。b：患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书住院病历1.一般项目，强调（1）籍贯：省（市）至县，外籍需写明国籍（2）职业：应写具体从事的工种或工作（3）病史叙述者：不能叙...