艾司洛尔复合硝酸甘油在鼻内窥镜手术中的应用

艾司洛尔复合硝酸甘油在鼻内窥镜手术中的应用【摘要】目的　分析微量泵静脉注射硝酸甘油艾司洛尔控制性降压在鼻内窥镜手术中的临床效果，为临床合理用药提供参考。方法选择60例慢性鼻窦炎、鼻息肉且无控制性降压禁忌症的患者，随机分为对照组（a组），硝酸甘油组(b组)和艾司洛尔复合硝酸甘油组(c组)，每组20例。术中将b组和c组平均动脉压(map)降至基础值的60~70(不低于46.5mmhg)，连续观察三组患者在手术过程中的出血量、手术时间、血压、心率变化。结果与a组相比，b、c二组术中出血量明显减少(ｐ0.05)，手术时间明显缩短(ｐ0.05)，b组与c组相比，c组术中血压波动范围较小，停药后血压回升稳定，无反跳现象。与c组相比，a、b二组患者术中心率明显较c组快(ｐ0.05)。结论：艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压用于鼻内窥镜手术,可防止降压过程中心率增快、停药后血压反射性增高，明显降低术中出血，缩短手术时间，有一定的临床应用价值。【关键词】艾司洛尔；硝酸甘油；控制性降压鼻内窥镜；theapplianceofesmololnitroglycerininnoseendoscopyoperationzouqi，zhangying.departmentofanesthesiology,huizhoumunicipalcentralhospital,huizhou,guangdong516001,china【abstract】objectivetoanalyzetheeffectofdeliberatehypotensionbymainliningnitroglycerinesmololwithmicropumpinendoscopicsurgeryandtoprovidereferenceforclinic.methodssitypatientsundergonechronicnasosinusitis,rhinopolypusandhadnodeliberatehypotensioncontraindicationwererandomlydividedintothreegroups:paredgroup（agroup）,nitroglyceringroup（bgroup）,nitroglycerinesmololgroup（cgroup）（n=20ineachgroup）.inoperation,reducemeanarterialpressure（map）ofbgroupandcgrouptobasedatas60~70percent（nolessthan46.5ｍｍｈg)andcontinuouslyobservethreegroupspatientsbleedingduringoperation,operationtime,bloodpressure,heartratechange.resusparedtoagroup,bgroupandcgrouphavelessbleedingduringoperation（ｐ0.05）andtheiroperationtimeisobviouslyshorten（ｐ0.05)paredtobgroup,cgroupsbloodpressurehasasmallerfluctuatingrangeandincreasestablyandneverbouncesafterstoppinakingmedicineparedtocgroup,theheartrateofndbspatientsisfaster（ｐ0.05).conclusionsusingnitroglycerinesmololdeliberatehypotensioninendoscopicsurgerycanavoidtheincreaseofheartrateinhypotensionprocess,obviouslydecreasebleedingduringoperationandshortenoperationtime.【keywords】esmololnitroglycerindeliberatehypotensionnoseendoscopyoperation鼻内窥镜施行鼻腔及鼻窦手术是新开展的一种新技术，与传统术式相比具有效率高,并发症少等优点，但由于鼻解剖等诸多因素，出血较多。为减少出血量和避免并发症的发生，术中往往采用控制性降压麻醉。控制性降压可以减少术中出血，改善手术条件，利于手术操作，减少或避免术中输血（1）。目前多选用硝酸甘油静脉微泵注射，但常引起反射性心率增快，对抗血压下降，且突然停药后常出现严重的撤药反应（2）。本文通过用超短效、高选择性的beta1受体阻滞剂艾司洛尔联合硝酸甘油降压麻醉，取得良好效果，资料与方法1、一般资料选择60例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者，其中男36例，女24例，年龄18~55岁，术前所有患者均无心、肺及肝肾疾患，未服用抑制心肌收缩力或血管扩张药，且无控制性降压禁忌症。随机将患者分为对照组（a组），硝酸甘油组(b组)和艾司洛尔复合硝酸甘油组(c组)，三组间年龄、体重无显著性差异。2、麻醉方法术前常规禁食12小时，禁饮4小时。术前用药为鲁米那0.1g，海俄辛0.3mg肌注。三组患者均行气管内静吸复合全身麻醉。麻醉诱导药为异丙酚1.5~2mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg，罗库溴铵0.6mg/kg诱导插管，术中维持为异丙酚，异氟醚，瑞芬太尼。手术开始后，b组以静脉微泵输注硝酸甘油行控制性降压，硝酸甘油初始剂量为1ug/kg/min，以后逐渐调整输注速度使血压控制在基础值的60~70左右（不低于49mmhg），然后调整输注速度维持血压；c组硝酸甘油初始剂量为1ug/kg/min，艾司洛尔150ug/kg/min，均用静脉微泵注射维持，使血压控制在基础值60~70左右，不低于（49mmｈg），必要时可加量至300ug/kg/min，然后调整输注速度维持血压。手术结束后停用降压药硝酸甘油和艾司洛尔，使血压回升，降压期间根据出血量及尿量调整输血输液量。术中监测血压（行桡动脉穿刺直接测压），hr，spo2，术中出血量、手术时间、术毕至拨管时间等。记录降压前(t1)、降压后5min(t2)、降压后15min(t3)、降压后30min(t4)及停药时（t5）、停药后5min（t6）、停药后10min（t7）三组患者的平均动脉压（map）、心率（hr）变化，并记录术中出血量及手术时间。3、统计学处理所有计量资料以plusmns表示，组间比较以配对t检验，计数资料比较用sup2检验，p＜0.05为统计学差异有显著性。结果三组患者术中出血量和手术时间比较见表1。b组、c组术中出血量明显少于a组(p0.05)，手术时间也明显较a组短(p0.05)。三组患者术中平均动脉压变化见图1。降压前三组平均动脉压无差异，降压后b、c两组明显低于a组(p0.05)，而b组使用硝酸甘油后平均动脉压虽可降至基础血压的60~70，但在降压过程中血压波动范围较大，最大接近35mmhg，易出现血压过低，停用硝酸甘油后5分钟即出现平均动脉压回升至降压前的86以上，部分患者出现明显的反跳性高血压。c组平均动脉压降至基础血压的60~70后，术中血压维持平稳，波动范围不大，停药后10分钟，血压回升至降压前的80，血压回升稳定，无反跳现象。三组患者术中心率变化见图2。a、b二组患者术中的心率明显较c组快(p0.05)，c组患者心率基本保持在降压前水平。讨论经鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉，术中出血较多（3），既影响术野，不利于手术操作，又延长手术时间，为减少出血建立良好的术野，减轻应激反应，常进行控制性降压，使血压稳定在较低的水平，不仅可以减少术中出血，还可净化术野，缩短手术时间。理想的控制性降压应具备降压迅速，低血压易维持，重要器官氧耗不增加，无组织毒性，停药后血压恢复快，无反跳等特点。硝酸甘油对胆碱能及肾上腺能神经支配的平滑肌都有松驰作用，但以松弛血管平滑肌的作用强，扩张动静脉，常用于控制性降压，减少出血，增加冠脉循环，但常出现心率反射性增快（4），心肌收缩力增强，增加心肌耗氧和心输出量，对冠心病患者不利。同时心率加快和心输出量增加对维持降压水平不利。艾司洛尔为超短效选择性beta受体阻滞药，消除半衰期为9.2min，一旦停用，血药浓度迅速下降，24h内约80以代谢产物从尿中排出（5），该药具有减慢心率，降低血压作用，与硝酸甘油合用后血压迅速降至所需水平，且可防止硝酸甘油降压所致的反射性心率增快，降低心脏作功及心肌耗氧量，既保留了硝酸甘油降压作用强而迅速的优点，又避免了硝酸甘油停药后的血压反射性升高的缺点，且复压时间短而且平稳。综上所述，我们认为鼻内窥镜手术以控制性降压全身麻醉为宜，其既可缩短手术时间，又能减少术中出血，而艾司洛尔复合硝酸甘油进行控制性降压，术中血压、心率稳定，出血量少，术后血压回升平稳，无反跳现象，不失为一良好的控制性降压方法。参考文献（1）hurfordwe,bailinmt,davisonjk,etal.美国麻省总医院临床麻醉手册〔m〕。第五版。沈阳：辽宁科学技术出版社.1999.251.（2）史美甫，郭涛，李明，主编。精编临床用药必备。第一版。北京：中国科技出版社，2003.590。（3）李源，许庚。内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨。中华耳鼻喉科杂志，1996，31（1）：811。（4）刘俊杰，赵俊。现代麻醉学［m］。第二版。北京：人民卫生出版社，1997：686～688。（5）stocchettin,paparell,bridellif,etal.cerebralvenousoygensaturationstudiedwithbilateralsamplesintheinternaljugularveins.表13组术中出血量及手术时间比较（plusmns）组别术中出血量（ml）手术时间（min）a组201.40plusmn41.5482.22plusmn14.83b组97.76plusmn46.3353.30plusmn12.20c组94.56plusmn46.7050.36plusmn11.96与a组比较，p＜0.05(广东省惠州市中心人民医院麻醉科邹琦)